Questionnaire

(28/7/2012)

Projet de questionnaire (anonyme) en vue d’une étude statistique sur Molières et sa morbidité..

1 Vivez-vous à Molières depuis

Plus de 5 ans

Plus de 10 ans

Plus de 20 ans

Plus de 30 ans

Plus de 40 ans

Plus de 50 ans

Si aucun de ces cas ne vous correspond, notez le ici.

2 Avez-vous ou avez-vous eu dans votre famille proche, vous y compris (famille proche signifie parents, grand-parents, oncles et tantes, enfants, frères et sœurs ou neveux) vivant à Molières des cas de cancer ? Notez le nombre de gens de votre entourage à côté du chiffre de malades (0 s’il n’y en a aucun) exemple, 1/4 si votre famille n’a que 4 personnes et un seul cas.

3 Si vous avez coché au moins un cas, la personne atteinte vivait-elle à Molières depuis

Plus de 5 ans

Plus de 10 ans

Plus de 20 ans

Plus de 30 ans

Plus de 40 ans

Plus de 50 ans

Si aucun de ces cas ne lui correspond, notez le ici.

4 Quel âge avait-elle lorsque la maladie s’est déclarée ? (Écrivez le SVP en chiffres)

6 Cela a-t-il généré un ou plusieurs décès ? (Écrivez le  SVP en chiffres)

7 Depuis
1 an
2 ans
3 ans
4 ans
5 ans
Plus (notez en chiffre)  

8 Age de la ou des personnes décédées ? (Écrivez les SVP en chiffres)

9 Avez-vous observé dans votre entourage proche de la part de gens ayant vécu à Molières depuis au moins 5 ans des cas de sclérose en plaques, malformation infantiles.. etc

Oui

Non

Notez d'autres pathologies si c'est le cas
 

9 Préciser les maladies, leur date et le vécu des malades ensuite (décès, guérison sans séquelles, ou avec séquelles)

10 Ces maladies (cancer, SEP, malformations etc..) ont-elle touché un de vos proches ou vous-même (même si elles ont été détectées après):

Avant 1970

De 1970 à 1980

De 1980 à 1990

De 1990 à 2000

Après 2000

Pourquoi cette recherche? Parce que ayant vécu ici de 48 à 56, je ne retrouve presque aucun de mes amis d’enfances, ou décédés ou en état de santé préoccupant; c’est en leur souvenir que je fais ceci. H Larrivé